Foreslår «havarikommisjon» for helsevesenet (vg.no 30.5.2008)

Høie garanterer havarikommisjon for helsevesenet (aftenposten.no 24.6.2014)

Helsetilsynet: Ja til brukerpåvirkning – nei til undersøkelseskommisjon. (helsetilsynet.no 2.3.2016).)

- Pårørende opplever å bli rammet på nytt når de sitter igjen med ubesvarte spørsmål (aftenposten.no 23.3.2013)

Ber om «havarikommisjon» for helsetabber (...) Det er altfor mange som dør (vg.no 2.6.2010)

Statens havarikommisjon for transport er en offentlig undersøkelseskommisjon hvis oppgave er å undersøke ulykker og hendelser innen luftfart, veitrafikk og jernbane (herunder også sporveier og T-bane). (aibn.no)

Fakta - Pårørendegruppen

- «Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus» ble startet i januar 2010 (aftenposten.no 23.3.2013)

Sykehus, forvaltning, skader, dødstall og kvalitet (mintankesmie.no).)

- Helsetilsynet: Nei til undersøkelseskommisjon.

Ja til brukerpåvirkning – nei til undersøkelseskommisjon
helsetilsynet.no 2.3.2016
Pasienter, pårørende og brukere er viktige i forbedringsarbeidet i helsetjenesten. Statens helsetilsyn gir sin støtte til denne forutsetningen i sitt høringssvar til NOU 2015:11 Med åpne kort om forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Likevel går tilsynet mot at det opprettes en egen undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i helsetjenesten.

I NOU-en foreslår utvalget omorganiseringer, lovendringer, flytting av oppgaver og andre tiltak for bedre å forebygge og følge opp alvorlige hendelser. Helsetilsynet deler utvalgets intensjoner og slutter seg til mange av anbefalingene og forslagene. Men på noen sentrale områder har vi andre løsninger. Vi vil også peke på at summen av forslagene er ressurskrevende. Derfor har vi på en rekke områder anbefalt at det må gjøres ytterligere vurderinger av effekt opp mot kostnader. (…)

Undersøkelseskommisjon
Helsetilsynet er enig med utvalgets flertall i at det ikke bør opprettes en undersøkelseskommisjon. Hvis en kommisjon likevel opprettes forutsetter vi at en undersøkelseskommisjon vil kunne supplere virksomhetenes eget ansvar og tilsynsmyndighetens arbeid når det gjelder å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. Vi er enige med utvalgets flertall i at en undersøkelseskommisjon ikke kan komme til erstatning for tilsyn. (…)

(Anm: Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) (SHT) (mintankesmie.no).)

(Anm: Høie garanterer havarikommisjon for helsevesenet (aftenposten.no 24.6.2014).)

(Anm: Massiv motstand mot undersøkelseskommisjon. Nesten alle som har svart i høringsrunden går mot helseministerens planer om «havarikommisjon» for helsevesenet. Men Bent Høie skal opprette den likevel. (dagensmedisin.no 4.3.2016).)

- Skatteetaten trenger havarikommisjon. (- Frikjent advokat krever granskning av skatteetaten og Skattedirektoratet.)

Skatteetaten trenger havarikommisjon
dn.no 16.6.2017
Morten Holmboe (fra venstre), Finn Eide, Liv Synnøve Taraldsrud og Økokrim-sjef Trond Eirik Schea da utvalget etter Transocean-saken la frem sin rapport hos Riksadvokaten i Oslo.

Økokrim får gjennomgå, mens Skatteetaten går fri. Etaten bør granskes av en havarikommisjon etter Transocean-saken.

Frikjent advokat krever granskning av skatteetaten og Skattedirektoratet. (…)

(Anm: «Gyldne tider for hvitsnippforbrytere». 98 anmeldelser er så langt i år lagt i skuffen av Økokrims Trond Eirik Schea. Kanskje burde Transocean-saken vært en av dem, skriver DNs kommentator Bård Bjerkholt. (dn.no 14.12.2015).)

(Anm: Skatt, skattesvindel (trygdesvindel) og skattemyndigheter (skatteparadiser) (mintankesmie.no).)

(Anm: Etikk, butikk, grådighet, politikk, veldedighet og interessekonflikter (mintankesmie.no).)

(Anm: Riksadvokaten - Statsadvokatene (Den høyere påtalemyndighet) (mintankesmie.no).)

- Hadde førstestatsadvokat Morten Eriksen hatt tilstrekkelige ressurser, er vi overbevist om at man ville kunne ha belyst saken bredere og innen de tidsfrister som gjaldt, skriver artikkelforfatterne.

(Anm: NHH-professorer om Transocean-saken. Merkverdigheter i Transocean-saken. Hadde førstestatsadvokat Morten Eriksen hatt tilstrekkelige ressurser, er vi overbevist om at man ville kunne ha belyst saken bredere og innen de tidsfrister som gjaldt, skriver artikkelforfatterne. (dn.no 21.6.2017).)

- Skup-prisen til psykiatriavsløringen - Hadde vi visst hvor vanskelig det var hadde vi kanskje ikke gjort det. (- «Årets vinnere har møtt betydelig motstand i arbeidet med å kartlegge bruk tvang i psykiatrien. Og det må nærmest karakterisere som sabotering når enkelte jurister og kommunikasjonssjefer ved enkelte sykehus har trenert og delvis nektet innsyn i tvangslogger som de av departementet etter hvert ble pålagt å offentligjøre.»)

Skup-prisen til psykiatriavsløringen - Hadde vi visst hvor vanskelig det var hadde vi kanskje ikke gjort det
journalisten.no 1.4.2017
TØNSBERG/SKUP (Journalisten): Sjefredaktør Gard Steiro tror VG skal fortsette som de gjør nå. Se flere bilder fra utdelingen

– Pressens oppgave er å avdekke kritikkverdige forhold i samfunnet. En oppgave som utfordres av maktsøkende mennesker som ikke vil arbeide i offentlighetens flomlys. Journalister betyr trøbbel og besvær, sa juryleder Bernt Olufsen før prisutdelingen brakte løs på Skup. Til full jubel fra salen. 

Olufsen påpeker at motstanden viser hvor nødvendig og viktig den er. 

47 kandidater er vurdert til Skup-prisen. Olufsen viser til at journalistene virkelig leverer varene etter Vær Varsom-plakaten. Nivået på de 15 beste arbeidene er utrolig høyt og jevnt. Juryen har lest cirka 1000 sider metoderapporter. 

«Sjelden har vi sett et prosjekt som så til de grader oppfyller pressens selvpålagte samfunnsoppdrag. Å beskytte enkeltmennesker og grupper mot overgrep eller forsømmelser fra offentlige myndigheter og institusjoner. Alvorlig syke mennesker som er tvangsinnlagt og frihetsberøvet i psykiatrien er den mest sårbare gruppen vi har i Norge.»

«Årets vinnere har møtt betydelig motstand i arbeidet med å kartlegge bruk tvang i psykiatrien. Og det må nærmest karakterisere som sabotering når enkelte jurister og kommunikasjonssjefer ved enkelte sykehus har trenert og delvis nektet innsyn i tvangslogger som de av departementet etter hvert ble pålagt å offentligjøre.»

(Anm: VG AVSLØRER|PASIENTER BINDES FAST ULOVLIG (vg.no).)

(Anm: Undersøkende (gravende) journalistikk (mintankesmie.no).)

- Trosser råd – vil ha «havari-kommisjon». (- Regjeringen foreslår å opprette en kommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, på tross av rådene den har fått om å la være.) (- Frem til nå har de gransket seg selv, ved dødsfall eller tilfeller av alvorlig feilbehandling.)

Trosser råd – vil ha «havari-kommisjon»
dagensmedisin.no 24.3.2017
Regjeringen foreslår å opprette en kommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, på tross av rådene den har fått om å la være.

Som Dagens Medisin har skrevet var alle fylkesmenn, sykehus og kommuner som svarte i høringsrunden til utredningen «Med åpne kort» fra Arianson-utvalget, kritiske til opprettelsen av en undersøkelseskommisjon.

Også fra politisk hold har Høie blitt bedt om å lytte til rådene.:

– Når ett utvalg og bortimot 60 høringsinstanser fraråder å opprette havarikommisjonen, er det veldig merkelig at helseministeren står på sitt og sier at «uansett hva andre sier, så gjør jeg dette», har Tove Karoline Knutsen (Ap), medlem av helse- og omsorgskomiteen på Stortinget, tidligere uttalt i Dagens Medisin. (…)

(Anm: Foreslår egen helsekommisjon. Regjeringen foreslår å opprette en kommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Helseministeren takker spesielt to familier som begge mistet sine barn etter sykehustabber. Kommisjon skal undersøke dødsfall og andre alvorlige hendelser i helsevesenet. Frem til nå har de gransket seg selv, ved dødsfall eller tilfeller av alvorlig feilbehandling. Den nye undersøkelseskommisjonen skal bestå av eksperter utenfor helse- og omsorgssektoren. (nrk.no 24.3.2017).)

(Anm: Havarikommisjon – eller bare havari. Bent Høies frikobling vil kunne gi kunnskap om risiko i helsetjenesten som hittil ikke er erkjent, skriver artikkelforfatteren. (dn.no 3.4.2016).)

(Anm: Helsetilsynet: Ja til brukerpåvirkning – nei til undersøkelseskommisjon. (helsetilsynet.no 2.3.2016).)

(Anm: Helsetilsynet: Høring - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene (helsetilsynet.no 2.3.2016).)

(Anm: Helseministeren vil ha «havarikommisjon» når noe går galt på sykehus. Bent Høie (H) trosser nesten alle som har svart i høringsrunden om helseministerens valgløfte. Da 22-årige Benjamin Lie døde uventet for syv år siden, ønsket foreldrene raskt at noen nøytrale og uhildede skulle se hva som skjedde. (aftenposten.no 20.6.2016).)

- Helseforetakene mener de selv kan skape læring, men hvor ellers i samfunnet får man granske seg selv etter unaturlige dødsfall?

Gi oss en helsefaglig undersøkelseskommisjon
Håkon Lie, Unni Tobiassen Lie, Ingjerd Daae og Solveig Bistrup, Pårørendegruppen - unaturlige dødsfall i norske sykehus
aftenposten.no 18.6.2016
Representanter for «Pårørendegruppen - unaturlige dødsfall i norske sykehus» krever en uhildet gjennomgang av unaturlige dødsfall for at helsevesenet skal lære av sine feil. (…)

Helseforetakene mener de selv kan skape læring, men hvor ellers i samfunnet får man granske seg selv etter unaturlige dødsfall? (…)

Helseminister Bent Høie har støttet pårørende i kravet om en helsefaglig undersøkelseskommisjon. Dette for å se på alvorlige dødsfall som skjer på grunn av uaktsomhet og uforsvarlig helsehjelp. For våre barn førte det til deres tragiske død.

Vår erfaring er at årsakene i etterkant ble forsøkt tildekket. Tilsynsmyndighetenes korrespondanse med helseforetakene førte kun til en vurdering om helse- og omsorgslovgivningen var overholdt. Selv om lovbrudd ble fastslått, ble ikke de bakenforliggende årsakene kartlagt for å forebygge nye feil. Som mange andre pårørende sitter vi igjen med flere ubesvarte spørsmål. Vi etterspør læring, og mener en uhildet granskning er påkrevd.

I 2014 lovet Høie at det skulle komme en undersøkelseskommisjon, uavhengig av Arianson-utvalgets konklusjon. I NOU-rapporten «Med åpne kort» sa utvalgsflertallet nei til en kommisjon. Helse-Norge sier også nei, inkludert pasientombudene. (…)

(Anm: Risiko-versus-kostnad-nytte-verdi (risiko versus nytteverdi) (mintankesmie.no).)

- Vil ikke ha Høies havarikommisjon

Vil ikke ha Høies havarikommisjon
nrk.no 14.3.2016
Hverken Helsedirektoratet, Helsetilsynet, helseforetakene eller fylkesmennene støtter Bent Høies forslag om en havarikommisjon for helse-Norge.

Hva skjedde egentlig da den lille guttebabyen Sebastian uventet døde i Kristiansund for et år siden? Var det menneskelig feil, rutinesvikt eller kunne ikke dødsfallet vært unngått?

Det er ved hendelser som dette helseminister Bent Høie (H) vil at en uavhengig undersøkelseskommisjon skal inn og granske. Helt siden Solberg-regjeringen la frem Sundvolden-erklæringen har det vært klart at de blåblå vil etablere en slik havarikommisjon.

Men i helse-Norge faller ikke forslaget i god jord. (…)

Massiv motstand
Helsedirektoratet, Helsetilsynet, de fire regionale helseforetakene som styrer sykehus-Norge og pasientombudene i alle landets fylker går imot en havarikommisjon.

Det samme gjør kommune-Norge. Bergen, Oslo og Trondheim uttaler seg skeptisk og støttes av kommunenes egen organisasjon KS.

36 av høringsinstansene som har gitt innspill til Helse- og omsorgsdepartementet, støtter ikke forslaget.

Innvendingene som går igjen, er at en uavhengig undersøkelseskommisjon vil være svært ressurskrevende, at effekten for pasiensikkerheten er usikker og at det vil føre til uklare ansvarsforhold.

Også Kripos går i mot. De mener det vil være uheldig med for mange aktører som skal drive kontroll og tilsyn.
I dag kan både Fylkesmannen, Helsetilsynet og politiet bli koblet inn ved en alvorlig, uønsket hendelse i helse-Norge.

Kun to foreninger, Advokatforeningen og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, synes det er en god ide med en helse-havarikommisjon, viser NRKs gjennomgang av høringssvarene. (…)

Høie: Behov for mer kunnskap
Helseminister Bent Høie er ikke overrasket over motstanden mot en undersøkelseskommisjon. Selv sier han at pårørendegrupper har etterlyst en kommisjon, noe NRK har omtalt tidligere. (…)

(Anm: De regionale helseforetakene (mintankesmie.no).)

(Anm: Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) (SHT) (mintankesmie.no).)

(Anm: Helsedirektoratet (tidligere Sosial- og helsedirektoratet (SHdir)) (mintankesmie.no).)

(Anm: Kunnskapssenteret (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) (mintankesmie.no).)

(Anm: Fylkeslegen – Helsetilsynet (Statens helsetilsyn) - Fylkesmannen - Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker (mintankesmie.no).)

(Anm: Offentlig forvaltning (Offentlig sektor) (Statens økonomireglement - offentlige anskaffelser - offentlige innkjøp etc.) (mintankesmie.no).)

(Anm: Helsevesenet bruker ikke ny forskning. Norske pasienter får medisiner og behandling de ikke har bruk for fordi nye forskningsresultater ikke tas i bruk. Større problem enn unyttig forskning, mener eksperter. (forskning.no 2.1.2016).)

(Anm: Forvaltningsmakt og kunnskapspolitikk. Sammendrag. Helse- og omsorgsdepartementet benekter at de ønsker å styre forskninga i underliggende etater, og ser ingen problemer med at forskninga ligger under forvaltninga. Rus & Samfunn 05 / 2016 (Volum 9) Side: 33-35.)

(Anm: Frie forskere eller maktens lakeier? Abstrakt. Det går et skisma gjennom den samfunnsvitenskapelige rusforskningen. Ved første øyekast er det vanskelig å forstå hvorfor. Rus & Samfunn 05 / 2016 (Volum 9) Side: 36-40.)

(Anm: Lederartikler (Editorials) Tid for kunnskapsbasert forskningspolitikk Og offentlig finansierte forskere må være åpne om den sannsynlige betydningen av forskningen. (Time for evidence based research policy. And publicly funded researchers need to be candid about the likely impact of research). BMJ 2016;353:i3146 (Published 13 June 2016).)

(Anm: Kronikk: Kari Sollien, leder i allmennlegeforeningen. Hvorfor bruker ikke kommunene legenes kunnskap? Kunnskap skal redde velferdsstaten. I kommunene har ledelsen en lang vei å gå for å involvere helsepersonell i arbeidet med å utvikle helsetjenesten. (dagensmedisin.no 15.8.2016).)

(Anm: Leger ivaretar din mentale helse, men hvem ivaretas deres? (Doctors look after our mental health but who looks after theirs?) (theconversation.com 26.4.2016).)

(Anm: Dorothea Dix: Redefining mental illness. During the 19th century, mental health disorders were not recognized as treatable conditions. They were perceived as a sign of madness, warranting imprisonment in merciless conditions. One woman set out to change such perceptions: Dorothea Lynde Dix. (…) Dix - a teacher and nurse during the American Civil War - tirelessly campaigned for the fair treatment of patients with mental health disorders, after being appalled by the conditions in which they were confined. (medicalnewstoday.com 5.5.2017).)

(Anm: Tor K. Larsen, professor i psykiatri, Stavanger universitetssykehus: - Den valgfriheten som helseministeren nå ønsker å påtvinge helsevesenet vil føre til at mange svært alvorlig syke mennesker i praksis fratas retten til best mulig behandling. Innføring av medikamentfrie poster i psykiatrien er et gigantisk feilgrep. (dagensmedisin.no 29.7.2016).)

(Anm: Tre av 60.000 studenter ble tvunget til å slutte. Medstudenter og lærere varsler for sjelden om personer som ikke egner seg til yrket de utdanner seg til, mener fagfolk. Studenter som skal jobbe med mennesker og sårbare grupper, bør ikke ha rusproblemer, psykiske problemer, dårlige kommunikasjonsevner eller holdninger som ikke er forenlig med yrket. (aftenposten.no 18.8.2016).)

(Anm: - Hvorfor legers mentale helse bør være en bekymring for oss alle. (- Noen av de mer alarmerende resultater av å ha stressede og deprimerte leger er patologisk kynisme, en uvilje mot å ta vare på kronisk syke og redusert empati.)  (newstatesman.com 16.4.2016).)

(Anm: 27% of Medical Students Are Depressed. In the new research published in the Journal of the American Medical Association, researchers analyzed nearly 200 studies of 129,000 medical students in 47 countries. They found that 27% of medical students had depression or symptoms of it, and 11% reported suicidal thoughts during medical school. (time.com 10.12.2016).)

(Anm: LEDER. Ville du like å gå til en lege som er psykopat? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:1805 (28.8. 2008).)

(Anm: Psychopathy of 1,800 prisoners leads to novel diagnostic tool for criminals and non-criminals alike (medicalnewstoday.com 12.8.2016).)

(Anm: Introduction and validation of Psychopathic Personality Traits Scale (PPTS) in a large prison sample. Conclusion. This brief measure of psychopathic traits uncontaminated with behavioral items can be used in the same way among participants with and without criminal history. Journal of Criminal Justice 2016;46: 9–17 (September 2016).)

(Anm: Offentligt betalte forskere pynter på resultater af forsøg på mennesker. (videnskab.dk 14.3.2016).)

- Bruker opp til 8 år på havarirapporter - hvorfor?

Undersøker 60 havarier samtidig - har 45 ansatte
aftenposten.no 25.1.2013
Bruker opp til 8 år på havarirapporter - hvorfor?

Det tok fem år å finne ut hvorfor et dansk fly tok av utenfor pilotenes kontroll. Men pårørende og involverte har ventet på havarirapporter mye lenger enn det.

Torsdag skrev Aftenposten.no og flere andre medier om et dansk fly som tok av fra Flesland i Bergen mot pilotenes vilje. De klarte ikke å stanse take off, og klarte heller ikke å returnere til Flesland, da de først var i luften. Etter hvert fikk de kontroll over flyet.

Nå, da rapporten fra Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) foreligger har de fleste glemt hendelsen.

Den fant nemlig sted høsten 2007, for over fem år siden.

  • Aftenposten.no har gått gjennom listene for rapporter hos SHT.
  • Det er flere eksempler på at det har tatt enda lenger tid å undersøke andre hendelser innen luftfart.
  • Og en lang rekke eksempler på at tilsynelatende mindre alvorlige hendelser innen sjøfart krever årelange undersøkelser. (...)

(Anm: Risiko-versus-kostnad-nytte-verdi (risiko versus nytteverdi) (mintankesmie.no).)

(Anm: ”Vi borde ha lärt oss mer på de 30 år som gått” (dagensmedicin.se 28.11.2013).)

- Statens havarikommisjon for transport (SHT)

Statens havarikommisjon for transport er en offentlig undersøkelseskommisjon.
aibn.no
Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

Statens havarikommisjon for transport er en offentlig undersøkelseskommisjon hvis oppgave er å undersøke ulykker og hendelser innen luftfart, veitrafikk og jernbane (herunder også sporveier og T-bane).

På disse sidene vil du finne SHT's foreløpige og endelige rapporter, pressemeldinger, rapporteringsskjemaer, og oversikt over innrapporterte saker.

Telefon: Sentralbord tlf: 63 89 63 00
Vakttelefon ved varsling av ulykker
og hendelser (24 timer):
Luftfart 63 89 63 20 Jernbane 63 89 63 30 Veitrafikk 63 89 63 40 Sjøfart 63 89 63 50

Innrapportering

Forskrift om varsling og rapportering

Forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv..regulerer varsling og innrapportering til SHT.

Det er Politiet og Statens vegvesen som har plikt til å varsle SHT ved veitrafikkulykker og uhell. Politiet har også plikt til å oversende "Rapport om vegtrafikkuhell".

De som er blitt kontaktet av SHT eller har viktige opplysninger vedrørende en ulykke/uhell anmodes om å bruke vårt rapporteringsskjema: (...)

Rapporteringsskjema veitrafikkulykker (Pdf)

Rapporteringssjema veitrafikkulykker (word) (...)

- Statens vegvesen har hemmeligholdt 1548 granskingsrapporter

Ulykkesrapport nådde aldri retten - Rita (50) dømt for bildrap
vg.no 12.5.2014
BILDRAPSDØMT: Rita Lyngmo (50) måtte sone 30 dager i fengsel etter påkjørselen i 2008 der en 12 år gammel jente mistet livet.

Rita Lyngmo (50) ble dømt for bildrap etter å ha kjørt ned og drept en 12 år gammel jente. Statens vegvesen konkluderte med at veien var en stor årsak til at ulykken skjedde. Det fikk aldri dommerne i lagmannsretten vite.

I går kunne VG avsløre at Statens vegvesen har hemmeligholdt 1548 granskingsrapporter etter dødsulykker på norske veier de siste åtte årene.

Etterlatte reagerer sterkt på at de ikke fikk tilgang til rapportene hvor landets fremste veieksperter konkluderer med at forhold ved veien var avgjørende for at de mistet sine kjære.

De er ikke alene om ikke å ha fått vite. (…)

(Anm: Jusprofessor: Vegvesenet har plikt til å dele rapportene ( vg.no 13.5.2014).)

(Anm: Trafikk (trafikkulykker) (Veg- og trafikkinformasjon etc.) (mintankesmie.no).)

(Anm: Vegvesenet hemmeligholder ulykkesrapporter for de etterlatte (vg.no 11.5.2014).)

(Anm: Ga feil fører skylden for dødsulykke – politiet slipper straff ÅLESUND (TV 2): Spesialenheten for politisaker henlegger saken mot politiet i Ålesund etter trafikkulykken i på E136 i Brusdal 27. august 2013. (tv2nyhetene.no 21.1.2015).)

- Gransker trafikkulykker

Gransker trafikkulykker
aftenposten.no 15.11.2005
For første gang undersøkes nå trafikkulykker av den nye havarikommisjonen. Hittil har den rykket ut til tre ulykker.

- Vi er ydmyke overfor oppgaven, men jeg håper vi kan bringe frem årsaksforhold som kan gi en annen vinkling på undersøkelser av trafikkulykker, sier seksjonssjef Rolf Mellum, lederen for den nye enheten for veitrafikk.i Statens havarikommisjon for transport.

Siden Havarikommisjonen fikk en egen seksjon for veitrafikkulykker, har kommisjonen mottatt opptil fem ulykkesmeldinger i uken. Med fire ansatte, må imidlertid kommisjonens ansatte prioritere tøft. På de to første månedene er bare tre ulykker blitt plukket ut for full undersøkelse av den nye veitrafikkseksjonen. (...)

- Veit ikkje kor mange dødsulykker han har vore på, men hugsar kvar einaste ei

Veit ikkje kor mange dødsulykker han har vore på, men hugsar kvar einaste ei
nrk.no 30.5.2013
Når telefonen ringjer og det står eit visst nummer på displayet, veit Torgeir Bang (45) at dagen blir lang og tung. Då har døden teke nok eit liv på norske vegar. (...)

Når det skjer ei dødsulykke, melder ofte media «ulykkesgruppa til Statens vegvesen er på veg til staden», men du ser dei sjeldan. Like fullt er jobben dei gjer heilt essensiell for at pårørande og politi skal få svar. (...)

Ulykkesgruppa til Statens vegvesen
• For å jobbe i ulykkesgruppa må du ha ingeniørutdanning eller tilsvarande kompetanse innan ulykkesrelatert matematikk, fysikk, dynamikk og mekanikk, samt gjennomført kurs i ulykkesundersøking.
• Ulykkesgruppa til Statens vegvesen undersøkjer alle dødsulykker på norske vegar.
• Dette vert gjort for å danne grunnlag for å finne årsakene til ulykkene og skadeomfanget, og bidra til rettstryggleik for dei involverte partane.
• Arbeidet skal også danne grunnlag for førebyggjande trafikksikkerheitsarbeid, tiltak og organisatorisk læring.
• Statens vegvesen skal ivareta eige behov (UAG), bistå Statens havarikommisjon for transport (SHT) dersom dei ønskjer det, samt Politiet. (...)

- Vegvesenet hemmeligholder ulykkesrapporter for de etterlatte

Vegvesenet hemmeligholder ulykkesrapporter for de etterlatte
vg.no 11.5.2014
Hildegunn (49) og Christina (29) døde i en frontkollisjon. Først tre år senere fikk familien deres vite at veiforhold var en avgjørende faktor for ulykken.

VG kan i dag avsløre at noen av landets fremste eksperter siden 2005 har gransket hver eneste dødsulykke på norske veier - uten å dele sine rapporter med de etterlatte.

Flere som har mistet sine kjære på veien, reagerer sterkt på at de ikke har fått innsyn i rapportene som beskriver ulike faktorer som førte til at de tragiske ulykkene.

I 2005 opprettet Statens vegvesen fem regionale ulykkesanalysegrupper (UAG) som i snitt bruker 150 timer på å analysere hver dødsulykke.

Gruppene utarbeider omfattende rapporter på alle dødsulykker. I vinter fikk VG innsyn i et utvalg av rapportene mellom 2005 og 2012 - som frem til da hadde vært unntatt offentlighet. I denne perioden ble det laget 1548 ulykkesrapporter.

Rapportene avdekket at veimyndighetene i 14 ulykker siden 2005 har konkludert med at veiforholdene var avgjørende for at 15 menneskeliv gikk tapt.
I 161 tilfeller var veiforhold en stor medvirkende årsak til dødsulykken. (...)

(Anm: Jusprofessor: Vegvesenet har plikt til å dele rapportene ( vg.no 13.5.2014).)

(Anm: Offentlig forvaltning (Offentlig sektor) (Statens økonomireglement - offentlige anskaffelser - offentlige innkjøp etc.) (mintankesmie.no).)

(Anm: Helsevesenet bruker ikke ny forskning. Norske pasienter får medisiner og behandling de ikke har bruk for fordi nye forskningsresultater ikke tas i bruk. Større problem enn unyttig forskning, mener eksperter. (forskning.no 2.1.2016).)

(Anm: Forvaltningsmakt og kunnskapspolitikk. Sammendrag. Helse- og omsorgsdepartementet benekter at de ønsker å styre forskninga i underliggende etater, og ser ingen problemer med at forskninga ligger under forvaltninga. Rus & Samfunn 05 / 2016 (Volum 9) Side: 33-35.)

(Anm: Frie forskere eller maktens lakeier? Abstrakt. Det går et skisma gjennom den samfunnsvitenskapelige rusforskningen. Ved første øyekast er det vanskelig å forstå hvorfor. Rus & Samfunn 05 / 2016 (Volum 9) Side: 36-40.)

(Anm: Lederartikler (Editorials) Tid for kunnskapsbasert forskningspolitikk Og offentlig finansierte forskere må være åpne om den sannsynlige betydningen av forskningen. (Time for evidence based research policy. And publicly funded researchers need to be candid about the likely impact of research). BMJ 2016;353:i3146 (Published 13 June 2016).)

(Anm: Kronikk: Kari Sollien, leder i allmennlegeforeningen. Hvorfor bruker ikke kommunene legenes kunnskap? Kunnskap skal redde velferdsstaten. I kommunene har ledelsen en lang vei å gå for å involvere helsepersonell i arbeidet med å utvikle helsetjenesten. (dagensmedisin.no 15.8.2016).)

(Anm: Leger ivaretar din mentale helse, men hvem ivaretas deres? (Doctors look after our mental health but who looks after theirs?) (theconversation.com 26.4.2016).)

(Anm: Dorothea Dix: Redefining mental illness. During the 19th century, mental health disorders were not recognized as treatable conditions. They were perceived as a sign of madness, warranting imprisonment in merciless conditions. One woman set out to change such perceptions: Dorothea Lynde Dix. (…) Dix - a teacher and nurse during the American Civil War - tirelessly campaigned for the fair treatment of patients with mental health disorders, after being appalled by the conditions in which they were confined. (medicalnewstoday.com 5.5.2017).)

(Anm: Tor K. Larsen, professor i psykiatri, Stavanger universitetssykehus: - Den valgfriheten som helseministeren nå ønsker å påtvinge helsevesenet vil føre til at mange svært alvorlig syke mennesker i praksis fratas retten til best mulig behandling. Innføring av medikamentfrie poster i psykiatrien er et gigantisk feilgrep. (dagensmedisin.no 29.7.2016).)

(Anm: Tre av 60.000 studenter ble tvunget til å slutte. Medstudenter og lærere varsler for sjelden om personer som ikke egner seg til yrket de utdanner seg til, mener fagfolk. Studenter som skal jobbe med mennesker og sårbare grupper, bør ikke ha rusproblemer, psykiske problemer, dårlige kommunikasjonsevner eller holdninger som ikke er forenlig med yrket. (aftenposten.no 18.8.2016).)

(Anm: - Hvorfor legers mentale helse bør være en bekymring for oss alle. (- Noen av de mer alarmerende resultater av å ha stressede og deprimerte leger er patologisk kynisme, en uvilje mot å ta vare på kronisk syke og redusert empati.)  (newstatesman.com 16.4.2016).)

(Anm: 27% of Medical Students Are Depressed. In the new research published in the Journal of the American Medical Association, researchers analyzed nearly 200 studies of 129,000 medical students in 47 countries. They found that 27% of medical students had depression or symptoms of it, and 11% reported suicidal thoughts during medical school. (time.com 10.12.2016).)

(Anm: LEDER. Ville du like å gå til en lege som er psykopat? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:1805 (28.8. 2008).)

(Anm: Psychopathy of 1,800 prisoners leads to novel diagnostic tool for criminals and non-criminals alike (medicalnewstoday.com 12.8.2016).)

(Anm: Introduction and validation of Psychopathic Personality Traits Scale (PPTS) in a large prison sample. Conclusion. This brief measure of psychopathic traits uncontaminated with behavioral items can be used in the same way among participants with and without criminal history. Journal of Criminal Justice 2016;46: 9–17 (September 2016).)

(Anm:  - Hvor er visdommen vi har mistet i kunnskapen, og hvor,” spurte T S Eliot, “er kunnskapen vi har mistet i informasjonen?” Der er muligens 30 000 biomedisinske tidsskrifter i verden, og de har jevnlig økt med 7 % per år siden det syttende århundre.1,2 Ikke desto mindre er bare omtrent 15 % av medisinske intervensjoner støttet av solide vitenskapelige bevis. (Leder. BMJ 1991;303:798-9).)

(Anm: Forskere innrømmer feil i undersøkelse om kvinner og menns økonomikunnskaper. (…) Mens Agderforskning kun har godtatt alternativ C som riktig svar, påpeker flere av leserne at alternativ D også kan være riktig. Og nå innrømmer den ansvarlige forskeren bak undersøkelsen at leserne har rett. (aftenposten.no 15.4.2016).)

- Høie garanterer havarikommisjon for helsevesenet

Høie garanterer havarikommisjon for helsevesenet
aftenposten.no 24.6.2014
- Pasientsikkerheten i Norge er fortsatt uholdbar, sier helseminister Bent Høie (H)

- Det har skjedd forbedringer, men det er fortsatt langt igjen. Vi må jobbe gjennom tre akser parallelt; bedre ledelse, bedre system og bedre kultur, sier Bent Høie.

Les reportasjen som førte til granskning: Daniel Flemmen Ødegård døde på Molde sjukehus. Dette er historien om hva som skjedde etterpå.

- Det skjer feil i helsevesenet som dekkes over. Det er alvorlig. Og det er farlig. For pasientene, men også for helsepersonell, som da ikke lærer av feilene.  Også i helsevesenet forekommer det kriminelle handlinger. Selv om det hører til sjeldenhetene, må vi gjøre det vi kan for å avdekke det og hindre at det skjer, sier helseminister Bent Høie.

Derfor går han nå ut og slår fast og det skal etableres en havarikommisjon for helsetjenesten, etter modell fra luftfarten. Han har tidligere, i opposisjon, foreslått en slik kommisjon, men har etter at han kom i statsrådstolen vist til at han venter på Syse-utvalget. Nå slår han fast at det kommer en havarikommisjon, helt uavhengig av hva Syse-utvalget - som har frist til september 2015 – måtte mene om saken.

- Det blir en kommisjon, uansett. Men jeg vil gjerne ha utvalgets innspill, om hvordan en slik kommisjon kan se ut, sier Høie. Han sier kommisjonen vil få navnet «Undersøkelseskommisjonen», og ikke «Havarikommisjonen».

- «Havari» gir assosiasjoner som ikke er riktige. (…)

(Anm: Pasientsikkerhet (rettssikkerhet) (mintankesmie.no).)

(Anm: Sykehus, forvaltning, skader, dødstall og kvalitet (mintankesmie.no).)

(Anm: Massiv motstand mot undersøkelseskommisjon. Nesten alle som har svart i høringsrunden går mot helseministerens planer om «havarikommisjon» for helsevesenet. Men Bent Høie skal opprette den likevel. (dagensmedisin.no 4.3.2016).)

(Anm: Havarikommisjon – eller bare havari. Bent Høies frikobling vil kunne gi kunnskap om risiko i helsetjenesten som hittil ikke er erkjent, skriver artikkelforfatteren. (dn.no 3.4.2016).)

Bent Høie støtter forslag om «havarikommisjon» i helsevesenet
aftenposten.no 22.11.2013
Da datteren til ekteparet Bistrup døde på sykehus etter å ha født en sønn, ble ikke saken etterforsket av politiet. Nå kan de nå målet om en «havarikommisjon» for uønskede hendelser i helsevesenet.

Nå vurderer helseminister Bent Høie (H) om politiet bør ha egen eller uavhengig helsefaglig kompetanse i saker hvor de etterforsker alvorlige hendelser eller mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten.

- Kriminalitet foregår også innenfor helsevesenet, sier Bent Høie. (...)

Mangler kompetanse
I dag skal politiet involveres i noen saker i helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder for eksempel ved unaturlige dødsfall. Unaturlig dødsfall kan være alt fra død som inntrer plutselig og uventet, men hvor ingen kan klandres for dette, til død med kjent årsak som selvmord, drap og ulykker.

- Politiet har i dag ikke selv helsefaglig kompetanse som kan gi råd om etterforskning er nødvendig. I praksis henvender derfor politiet seg til fylkesmannen for medisinskfaglige råd i slike spørsmål, sier Bent Høie.

Han vil derfor at utvalget skal vurderer om politiet bør ha egen eller uavhengig helsefaglig kompetanse i saker hvor de etterforsker alvorlige hendelser eller mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten.

- Blir det et helsekrim på linje med økokrim?

- Nei, jeg tror ikke de kommer til å velge samme modell, men det blir opp til utvalget å komme med råd. (...)

Kritisk til Helsetilsynet
Bistrup forteller at Pårørendegruppen har vært svært kritiske til at det i dag kun er Helsetilsynet som gransker de alvorlige hendelsene.

- Tilbakemeldinger til oss er uten unntak at tilsynet ikke går til bunns i sakene. De ser bare på om forskrifter og lover er brutt uten å analysere nærmere hvorfor - som i vårt tilfelle - det kunne skje at en i utgangspunktet ung, frisk kvinne kan dø. (...)

Dette møtet med Støre endret loven
aftenposten.no 23.3.2013
Hvert år dør pasienter på norske sykehus etter tabber eller uhell. Nå ønsker Jonas Gahr Støre at pårørende skal få rett til å bli hørt og få uttale seg om sakene.

Like etter at Jonas Gahr Støre ble helseminister, møtte han mødre og fedre som hadde miste sine barn, og en enkemann som mistet sin kone under fødsel. Alle på grunn av sykehustabber. (…)

Kjempet i fem år
I fem år har Elisabeths mor, Solveig Eek Bistrup, kjempet for pårørendes rettigheter. Aller helst ville hun at helseministeren skulle etablere en «havarikommisjon». Det
ønsker ikke Støre, men han vil utrede hvordan man kan utvikle en granskningskommisjon.

Skuffet
– En havarikommisjon gir gale assosiasjoner. Vi tenker på store og alvorlige ulykker innen tog, vei eller fly når vi hører det ordet. Jeg har tillit til at de som arbeider i
helsevesenet gjør sitt ytterste for å helbrede, redde liv og lindre. Jeg ønsker ikke å innføre en mistenksomhetskultur der vi kan risikere at helsepersonell ikke tør å ta risiko når de skal redde mennesker.

Solveig Eek Bistrup er skuffet over at statsråden ikke er mer konkret om en granskningskommisjon og mener forslaget ikke går langt nok.

– Men endringene er en viss forbedring. Vi har opplevd det mest alvorlige ved at i utgangspunktet friske, unge mennesker blir frarøvet sine liv på grunn av skade påført i sykehus. At pårørende nå kan få innsyns- og uttalerett er også et signal til Helsetilsynet om at det er på tide at de endrer praksis.

Bistrup forteller at for pårørende har kampen for å få tilsynsmyndigheten til å høre på dem, vært den hardeste.

– Selv om denne myndigheten burde stå på pårørendes side og ha et genuint ønske om at alle fakta må frem i lyset for at en sak skal bli fullstendig opplyst, burde det være en selvfølge at tilsynsmyndighetene går til bunns i sakene og besvare helt sentrale spørsmål.

Bistrup sier pårørende opplever å bli rammet på nytt når de sitter igjen med ubesvarte spørsmål.

– Våre dyrekjøpte erfaringer viser at sykehusene ikke alltid rapporterer den hele og fulle sannhet om det som skjedde. Den dekkes over og fordreies, sier Bistrup. (...)

Fakta - Pårørendegruppen
- «Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus» ble startet i januar 2010 av Unni og Håkon Lie sammen med Ingjerd Daae, og Solveig og Waldemar Bistrup.
- Ifølge tall fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten døde 4700 personer i 2010 på grunn av påførte pasientskader.
- Sykehusene har selv ansvar for å melde ifra om alvorlige hendelser til politi og helsetilsyn, såkalte 3–3 meldinger. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade.
- Helsetilsynet vurderer så om de skal opprette tilsynssak på bakgrunn av sykehusets egen innrapportering. (...)

I tillegg til at de hadde mistet et nært familiemedlem måtte de forholde seg til et byråkratisk system - Jonas Gahr Støre, helseminister (...)

(Anm: Helsekostnader, forsikringer, forskning og budsjetter (mintankesmie.no).)

(Anm: Styrelsesdirektør: Tal viser, at patientsikkerhed betaler sig. (- Det er der nu sat et beløb på. Og det er enorme summer. 15 procent af udgifterne i sundhedsvæsenet i nogle af verdens mest udviklede lande går til at rydde op efter brud på patientsikkerheden. Det konkluderer OECD i en ny rapport. (altinget.dk 2.6.2017).)

(Anm: Pårørendegruppen - unaturlige dødsfall i norske sykehus (sykehustabber.blogspot.no) (facebook.com).)

Vil ha havarikommisjon i helsevesenet
aftenposten.no 8.11.2012
De har mistet sine kjære på grunn av tabber i helsevesenet. I går krevde de at helseministeren sikrer en bedre oppfølging. Støre er positiv til en granskningskommisjon.

Våre dyrekjøpte erfaringer viser at sykehusene ikke alltid rapporterer den hele og fulle sannhet om det som skjedde. Den dekkes over og fordreies. (...)

Solveig Bistrup, Ingjerd Daae, Unni Tobiassen Lie og Martin Øhrstrøm sitter igjen etter å ha mistet nær familie på norske sykehus.

Felles for dødsfallene er at de kunne vært unngått. De skjedde etter inngrep og tilstander som skulle ha vært ufarlige – en kneoperasjon, en mandeloperasjon, et keisersnitt og en svangerskapsforgiftning. (...)

Forhastet feiring av viktig arbeid
Leder
aftenposten.no 27.9.2012
DET HAR VÆRT et drastisk fall i antall pasienter som dør på grunn av feilbehandling, meldte flere medier i går.

NRK kalte reduksjonen for helseminister Jonas Gahr Støres «gladtall».

For i 2009 døde 4700 mennesker på norske sykehus og sykehjem av pasientskader. I fjor var antallet redusert til 2900 - ifølge nye tall fra Kunnskapssenteret.

Helseministeren omtalte tallene på Pasientsikkerhetskonferansen i Trondheim i går som en «kraftig reduksjon». «Veldig inspirerende», mente Støre.

SÅ STORE ORD gjør det nødvendig å minne om at den nasjonale reduksjonen i antall dødsfall er basert på et svært lite antall faktiske tilfeller. De stikkprøvene fra pasientjournaler som Støres gladtall bygger på, viser at det i 2010 døde 33 pasienter som følge av feil i det utvalget av journaler som da ble gjort. I fjor var det 23 dødsfall. Det gir en faktisk reduksjon på ti dødsfall i de undersøkte journalene. Det nasjonale fallet på 1800 dødsfall er beregnet ut fra disse stikkprøvene.

Det er ikke uten grunn at Kunnskapssenteret selv advarer mot å tolke tallene som et klart bevis for et dramatisk fall i antall alvorlige feilbehandlinger. For de faktiske stikkprøvene er få og de bygger på skjønn. (...)

Arbeiderpartiet snur i synet på havarikommisjon for helse
nrk.no 26.9.2012
TURNÉ: Helse- og omsorgsminister Jonas Gahr Støre besøkte St.Olavs hospital i Trondheim onsdag.

Arbeiderpartiet har tidligere avvist en egen havarikommisjon for helsevesenet. Nå sier helseministeren at det er en god idé.

Onsdag morgen presenterte nyslått helseminister Jonas Gahr Støre tall som viste at færre dør av pasientskader på norske sykehus.

Nå åpner han også for å opprette en egen havarikommisjon som skal granske de mest alvorlige sykehustabbene.

– Jeg synes tanken bak det virker ganske fornuftig, for det handler om at man går inn og lærer av sine feil, sier Støre til NRK.

KrF og Høyre fikk nei
Men da Høyre og KrF i 2010 foreslo en havarikommisjon for helsevesenet, møtte de motstand fra de rødgrønne.

Daværende helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen sa til VG Nett at dagens kontroll er god nok.

Men nå tar også leger til orde for en havarikommisjon etter mal fra luftfarten.

Ifølge allmennlege Lars Tjensvold vil det føre til at systemet bedres.

– Systemet bør endres slik at man innser at det er systemet som svikter når noen gjør feil, sa han til Dagsnytt onsdag.

– Fragmentert ansvar
Han mener dagens system, der blant annet Helsetilsynet og Pasientombudet kobles inn ved sykehustabber, fører til ansvarspulverisering.

– Her har man fragmentert tilsynet så mye, at man får en stor ansvarsfraskrivelse, sier han.

Støre sier til NRK at selv om han ikke liker ordet havarikommisjon, så støtter han tanken bak forslaget.

– Det et at vi har systematikk i å rapportere feil, og analysere det som har skjedd og lærer av det, det tror jeg alle er enig i. Så det forslaget skal jeg ta med meg videre når vi nå jobber med en stortingsmelding om dette. (...)

Høyre vil ha mer åpenhet om sykehus-resultater
aftenposten.no 22.6.2011
Hvis folk får vite hvor dårlige mange lokalsykehus er, vil de ønske nedleggelse av tilbud, tror Høyres Bent Høie. (...)

Havarikommisjon
Høie opplever at det er to trender i dagens helsevesen: Det er en sentralisering av avansert behandling og komplisert akuttmottak. Men det er samtidig er desentralisering av tilbudet til kronisk syke, sier han og henviser til at dialysebehandling nå kan utføres langt flere steder enn tidligere.

Høyre ha et bedre system for kvalitetssikring av sykehusene og prøve ut en ordning med havarikommisjon for helsetjenesten.

- Det er bedre kvalitetssikring knyttet til pizzaproduksjon enn til pasientbehandling, sa Høie i sin innledning. (...)

Benjamin (22) og Elisabeth (28) døde etter sykehustabber:
Pårørende brenner for «havarikommisjon» i Helse-Norge
vg.no 9.2.2011
(VG Nett) Elisabeth Bistrup Linnes (28) og Benjamin Lie (22) døde etter svikt på norske sykehus. I kveld stiller familiene deres med brannfakler utenfor Stortinget. (...)

Ønsker uavhengig instans
De etterlatte ber om en uavhengig «havarikommisjon» for helsevesenet.

- Vi vet jo at direktøren i Statens helsetilsyn selv sier at sykehusene ikke lærer ikke av feil. Jeg ønsker ikke at noe skal oppleve det vi har opplevd. Jeg har erfaring med at Helsetilsynet har ikke sørget for å få frem alle fakta i saken. Derfor ønsker vi en uavhengig instans som kan raskt finne ut hva skjedde og hvorfor det skjedde, sier Elisabeths mamma Solveig Eek Bistrup (57). (...)

Ber om «havarikommisjon» for helsetabber
vg.no 2.6.2010
Bent Høie (H): - Det er altfor mange som dør

(VG Nett) I dag ber Høyre og KrF regjeringen om å opprette en «havarikommisjon» for helsevesenet - for uavhengig granskning av de verste sakene i Helse-Norge. (...)

Samtidig foreslår partiene at regjeringen bygger spesialkompetanse i politiet innen helse, for å styrke etterforskning av saker hvor sykehus eller helsepersonell mistenkes for lovbrudd.

- Det er altfor mange som dør og blir skadet i helsevesenet vårt som følge av alvorlige hendelser. Vi opplever at helsevesenet ikke har system som ikke forhindrer unødvendige feil, sier leder Bent Høie for helse- og omsorgskomiteen i Stortinget. (...)

Foreslår «havarikommisjon» for helsevesenet
vg.no 30.5.2008
(VG Nett) Norsk Pasientforening vurderer om en krisekommisjon bedre vil kunne komme til bunns i operasjonstabber på norske sykehus enn det man gjør i dag.

VG skrev i går om nordmenn som har fått fjernet organer feil eller unødvendig, og SV-politiker Olav Gunnar Ballo fortalte VG Nett om sine personlige erfaringer med organfeil som lege.

Nå vil generalsekretær Guro Birkeland ha mer bevisste pasienter og se nærmere på hva som kan gjøres for å unngå at slikt skjer. (...)

- Interessant tanke
Leder for helse- og omsorgskomiteen på Stortinget Harald Nesvik
(Frp) synes ideen er spennende. (...)

- Verken Difi eller Fornyingsdepartementet vil opprette havarikommisjon etter Altinn-krasj

Vil ikke ha havarikommisjon
digi.no 26.3.2012
Verken Difi eller Fornyingsdepartementet vil opprette havarikommisjon etter Altinn-krasj.
mandag 26. mars 2012 kl. 08:21
Av Sigvald Sveinbjørnsson
Forrige tirsdag gikk den statlige tjenesten Altinn av nettet etter at det ble oppdaget en sikkerhetsbrist. Først fredag formiddag ble tjenesten igjen tilgjengelig. Det er andre gang tjenesten har falt ned i forbindelse med at selvangivelsene ble lagt ut på nett.

I en respons til kollapsen tok IKT-Norge til orde for en statlig havarikommisjon for IT, etter mønster fra flyhavarikommisjonen. Tanken er å ha et organ som raskt og objektivt finner årsaken, slik at problemet kan unngås for fremtiden og andre kan lære.

Men forslaget vekker lite entusiasme i regjeringen.

– Vi må gå gjennom og lære av det som har skjedd med Altinn. Det er veldig alvorlig at det gjentatte ganger har oppstått forhold med en så sentral løsning. Men jeg vil ikke signere på at en havarikommisjon nødvendigvis er den beste løsningen, sier Tone Toften, statssekretær i Fornyings- og administrasjonsdepartementet (FAD) til digi.no.

Departementet har ikke noe direkte ansvar for Altinn, det faller nemlig på Nærings- og handelsdepartementet, men forvalter og koordinerer regjeringens samlede IT-politikk.

Heller ikke i direktoratet for forvaltning og IKT, Difi, er man ivrige etter å etablere en nytt forvaltningsorgan.

– Jeg følger Hoff på et viktig punkt og det er at man ikke kan la slike hendelser passere uten å grave i årsakene til at de skjer. Vi trenger å lære av dette. Det er også et godt poeng i at man trenger åpenhet i diskusjonen om hvorfor dette gikk feil. Så langt er jeg altså enig. Så er jeg mer usikker på at løsningen er å opprette et nytt organ, eller om dette kan løses på andre måter. Vi har allerede mange kontrollorganer i forvaltningen, blant annet Riksrevisjonen. Jeg vil altså ikke hoppe på denne ideen uten videre, men jeg er helt enig: denne type feil må vi lære av, sier Difi-direktør Hans Christian Holte i en kommentar til digi.no

– Har Difi noen rolle her?

– Difi har en rolle knyttet til at vi skal jobbe for en god offentlig og statlig IT-utvikling. Mitt perspektiv er at vi ser svært alvorlig på denne type hendelser fordi det svekker tilliten til fellesløsninger, som vi bygger på. Fellesløsninger som faktisk er helt nødvendige, sier Holte som påpeker at man ikke må glemme de store gevinstene Altinn har stått for.

– Vi trenger disse løsningene, men de må være robuste. Vi kan ikke kaste ideer om fellesløsninger over bord. Det må være mulig, sier Holte.

Toften mener også at fellesløsninger er fremtiden for offentlig sektor. Hovedargumentet er at man da unngår at brukerne må legge igjen sine opplysninger flere steder.

– Men vi må kvalitetssikre dette veldig godt, og vi må bygge opp en egen kompetanse. Vi ser jo i forhold til situasjonen med Altinn at vi trenger mer spisskompetanse på IKT. Dette er også noe vi adresserer i arbeidet med Digital agenda, sier Toften og viser til det politiske arbeidet statsråd Rigmor Aasrud har satt i gang.

Det stilles også spørsmål ved om skandalen rundt Altinn vil gjøre det vanskeligere å introdusere nye elektroniske tjenester fra myndighetene.

– Offentlige virksomheter ser at det er gevinster i elektroniske løsninger, så jeg tror ikke Altinn-hendelsene vil rokke ved hovedlinjene. Men vi trenger fellesløsninger i offentlig sektor, og det må være tillit til disse løsningene. Det som skjedde i forrige uke og tidligere har svekket tilliten til Altinn. Det som bør skje i ettertid er at vi trenger en grundig og skikkelig gjennomgang av hvordan dette kunne skje. Dette går på rutiner i utviklings- og testløpet eller kort og godt: styringen og kvalitetssikringen i utviklingsarbeidet, sier Holte som mener dette er helt avgjørende for å bygge et nytt grunnlag for tillit til Altinn. (...)

Diverse artikler

Busch får pris for sitt fokus på vold i nære relasjoner
aftenposten 10.12.2014
Riksadvokat Tor-Aksel Busch hedres for sitt mangeårige fokus på vold i nære relasjoner. I formiddag mottar riksadvokat Tor-Aksel Busch «Krisesentersekretariatets rettighetspris.» Prisen går til en aktør, enkeltperson eller virksomhet som har skilt seg ut i arbeidet med å forhindre kjønnsbasert vold − denne gangen dødelig vold i nære relasjoner. Prisen blir delt ut for første gang.

- Vi ønsker å hedre Busch fordi han har sett at vold mot kvinner og vold og drap i nære relasjoner er et så alvorlig kriminalitetsproblem. Han har i flere år har lagt klare føringer gjennom rundskriv til politiet og påtalemyndigheter for hvordan de skal prioritere dette, sier leder i Krisesentersekretariatet, Tove Smaadahl.

Innskjerpet besøksforbud og avvergeplikt
- I tillegg har han gitt klar beskjed om hvordan straffesaksbehandlingen på dette området skal drives målrettet og effektivt, med høy oppklaring, kort saksbehandlingstid, samtidig som kravene til kvalitet ivaretar rettssikkerhet og menneskerettighetene, påpeker Smaadahl.

Som riksadvokat og øverste påtalemyndighet har han i den senere tid gitt et forsterket signal om at politiet skal innskjerpe sin oppfølging av brudd på besøks- og kontraktforbud. Besøksforbudet er et sentralt virkemiddel for å beskytte volds- og trusselutsatte.

Han har også varslet at Riksadvokaten skal rette mer fokus mot avvergeplikten nedfelt i paragraf 139 i etterforskningen av blant annet familievoldssaker. Ingen er dømt etter denne paragrafen i Norge, som pålegger alle plikt i til å melde fra til politiet for å avverge alvorlig kriminalitet, blant annet vold og overgrep mot barn. Det vil bli tatt inn i mål- og prioritetsrundskrivet for 2015.

Kampanjen: Krever havarikommisjon
Likestillings – og diskrimineringsombudet og Krisesentersekretariatet har gjennomført kampanjen «Taushet tar liv», og prisen overrekkes ved avslutningen av den 16 dager lange kampanjen.

Hovedkravet til Regjeringen er et løft i arbeidet mot vold mot kvinner og vold i nære relasjoner, og at Regjeringen etablerer en havarikommisjon for å forebygge at flere liv går tapt.

En havarikommisjon kan fortløpende granske partnerdrap og påpeke offentlige aktørers ansvar for å se faresignalene og hindre drap.

Les også: Håper å vekke «sovende» paragraf om vold mot barn

Riksadvokaten har prioritert vold i familieforhold siden 2008 (…)

Legene må lære av sine feil
Elisabeth Eggen - lege
aftenposten.no 24.7.2014
Pasientsikkerhet. I sykehuskulturen mangler det åpenhet om egne og andres feil.
Helseminister Bent Høie (H) vil ha en havarikommisjon i helsevesenet. Jeg er skeptisk til at vi nok en gang oppretter en ekstern instans utenfor sykehusveggene til å løse et problem som sitter innenfor. Vi får ikke bedre pasientsikkerhet før vi leger blir bedre på å snakke om og lære av våre feil selv. (…)

Sykehuskulturen mangler åpenhet
Høie håper enda mer ekstern granskning skal gi bedre pasientsikkerhet. Men de alvorligste sakene blir aldri annet enn enkeltsaker. På jobb som lege tar jeg mange avgjørelser. En del tar jeg med mangel på tid, kunnskap, informasjon og rutiner. Jeg er ofte usikker – skal jeg ta avgjørelsen selv eller skal jeg ringe til en mer erfaren, men travel kollega for å be om råd? Ofte kommer feilbehandlingen av at vi gjør dårlige vurderinger. Men i sykehuskulturen i dag mangler det åpenhet og direkte tilbakemeldinger om egne og andres feil. Slik går vi glipp av nyttig felles erfaringslæring. Håndtering av feilbehandling tar mye tid og har flere svært krevende elementer. Ikke minst medmenneskelig. Pr. i dag er vi ikke gode på noen av dem. (…)

Støre beklager at Syse trekker seg
aftenposten.no 12.7.2014
Ap-leder Jonas Gahr Støre sier det er veldig beklagelig at Aslak Syse trekker seg som leder av topptungt helseutvalg som skulle styrke pasientsikkerheten.

- Dette er en trist slutt på noe som kunne ha blitt et veldig viktig arbeid, sier Ap-leder og tidligere helseminister, Jonas Gahr Støre til Aftenposten,

Det var nettopp Støre som nedsatte Syse-utvalget, i juni 2013, bl.a. etter massiv kritikk over mange år fra pårørende mot sykehusenes, politiets og tilsynsmyndighetenes håndtering av unaturlige sykehusdødsfall.

Veldig beklagelig
- Jeg ville ha et bredt utvalg til å gå inn i dette veldig vanskelige arbeidet for å styrke pasientsikkerheten og samtidig utvikle en åpenhetskultur som gjør at man kan lære av feil. Vi er avhengig av å ha tillit fra helsevesenets mange ansatte og tillit hos pasienter og pårørende som opplever alvorlige feil. Det er derfor veldig beklagelig at dette skjer, sier Støre.

Han sier han valgte den mest erfarne utreder han kunne finne, nemlig Aslak Syse, som er både lege og jurist, til å lede dette «viktige arbeidet».

Torsdag trakk Syse seg fordi han mener helseminister Bent Høie (H) allerede har konkludert i en av utvalgets viktigste oppgaver, nemlig vurderingen av om det bør opprettes en uavhengig havarikommisjon for helsetjenesten, etter mønster fra luftfarten.

En havarikommisjon skal få alle fakta på bordet når pasienter dør uventet på norske sykehus - for at pårørende skal få svar og for at helsepersonell skal lære av feil. (…)

Exit Syse-utvalget for Aslak Syse
Aslak Syse, jusprofessor, Universitetet i Oslo
aftenposten.no 11.7.2014
Statsråd Bent Høie oppretter en undersøkelseskommisjon om uønskede hendelser mens vårt utvalg utreder samme spørsmål. Da blir det meningsløst å fortsette, skriver utvalgsleder Aslak Syse.

Med statsrådens konklusjoner midt under utvalgets arbeid, blir det meningsløst å fortsette å lede dette, skriver Aslak Syse.

Aftenposten har i en artikkelserie nylig satt søkelyset på pasientsikkerhet, og vist til undersøkelser av påtalemessige reaksjoner, sykehus som har dekket til informasjon etter uheldige hendelser og pårørendes erfaringer. Den har utløst reaksjoner fra pasienter, pårørende og helsepersonell med krav om mer åpenhet i helsevesenet. Dette er positivt.

Les også: - Meningsløst å fortsette

Det skjer en rekke uheldige hendelser i helsevesenet, i Norge som ellers i verden. Usikkerhet ligger som et element i all medisinsk diagnostikk og behandling.

Helsepersonell vil sine pasienter vel, men den medisinske kulturen må endres for å håndtere usikkerhet og feilbarlighet, både før en uheldig hendelse og etterpå. Hvordan slikt forbedringsarbeid best kan utføres, finnes det ingen enkle svar på.

Les reportasjen som førte til granskning: Daniel Flemmen Ødegård døde på Molde sjukehus. Dette er historien om hva som skjedde etterpå (…)

Her dør kvinnen på bre-sightseeing på Svalbard
tv2nyhetene.no 3.7.2014
Havarikommisjonen mener turistbåtene kan ha kjørt for nærme isbreen, da en fransk turist i 40-årene omkom i 2012. (...)

Statens havarikommisjon (STH) har sammen med den franske havarikommisjonen etterforsket saken og peker spesielt på ett kritisk punkt; lettbåtene med turistene om bord kan ha ligget for nær brefronten og innenfor den anbefalte sikkerhetssonen. (...)

Solberg vil innføre mer tilsynsbyråkrati
Magne Lerø
ukeavisenledelse.no 12.5.2014
VG har avslørt at Statens vegvesen hemmeligholder 1548 granskningsrapporter. Noen storartet avsløring kan dette neppe sies å være. Det ville vært en skandale om ikke denne etaten drev internkontroll og forsøke dra lærdom av ulykkene som skjer på veiene.  (...)

En ulykke skal nå kunne bli gransket av politiet, et tilsyn og Statens vegvesen selv – og alt skal offentliggjøres. Jan Tore Sanner kan regne ut hvor mange flere staten må ansette for å iverksette helgens politiske initiativ. Han burde heller slaktet utspillene og sagt at det skal være som det er. Det er det beste og mest effektive. (…)

Is i magen
Leder
aftenposten.no 9.11.2012
Vi er redde for at en egen "havarikommisjon" for helsevesenet er et slag i luften

Flere tusen personer dør hvert år som følge av feil begått i den norske helsetjenesten.

Alle steiner må snus for å redusere det antallet. Men vi er redde for at en egen "havarikommisjon" for helsevesenet er et slag i luften.

En gruppe pårørende har siden sommeren 2010 arbeidet iherdig for å få storting og regjering til å etablere en helsefaglig havarikommisjon. Den skal grave dypere i årsakene til feil som koster liv og alvorlig skade. Forslaget ble relansert i gårsdagens Aftenposten.

Høyre, KrF og Frp har latt seg overbevise mens regjeringspartiene i fjor stemte ned forslaget om å opprette en prøveordning etter modell fra transportsektoren.
Nå kommer saken opp på nytt på grunn av flere tragiske dødsfall og i forbindelse med Regjeringens stortingsmelding om pasientsikkerhet.

TEMAET inviterer ikke til skråsikkerhet, men vi tror ikke helseminister Jonas Gahr Støre (Ap) nå bør snu i denne saken. Statens helsetilsyn er riktignok først og fremst et tilsynsorgan. Om kravene i helselovgivningen er oppfylt, og eventuelle reaksjoner, står i fokus. Hovedformålet med granskingskommisjoner er et annet. De retter seg primært mot årsaken til at en ulykke har skjedd. Og pårørende fortjener svar på hvorfor det gikk galt, også i helsesektoren. Det er et argument for en kommisjon.

Likevel mener vi Støre bør tenke seg godt om før ytterligere en instans legges til i et kontroll- og tilsynsapparat som innen sykehussektoren allerede er omfattende. Det ble i fjor etablert en egen utrykningsgruppe i Statens helsetilsyn som nettopp skal sørge for at man innen få dager rykker ut for å bringe klarhet i faktaforholdene rundt alvorlige hendelser. Denne ordningen må få virke over tid og bli evaluert før en delvis overlappende ulykkeskommisjon ser dagens lys.

DET ER OGSÅ viktige forskjeller mellom transport- og helsesektoren. Flyulykker tar ofte mange liv, men er sjeldne. Feil på sykehus rammer en og en, men er langt flere i antall. Det gjør at granskingskommisjonenes arbeidsform, med store rapporter om hver enkelthendelse, er mindre egnet i helsesektoren. Det er verdt å merke seg at havarikommisjonen for veitrafikk svært sjelden gransker "vanlige" trafikkulykker, som ligner mest på personskader i helsesektoren.

Vi er også redde for at enda en kontrollinstans vil hindre arbeidet med å gjøre sykehuspersonell mer åpne enn tidligere om feil som begås. (...)

Helsetilsynet rykker sjelden ut ved sykehustabber
nettavisen.no 4.4.2012
KREVER ETTERFORSKNING: Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen (Ap) opprettet den egne utrykningsgruppen hos Helsetilsynet i 2010, men nå krever Norsk pasientforening en uavhengig havarikommisjon for å etterforske dødsfallene.

Årlig dør anslagsvis 4.700 mennesker som følge av sykehustabber.

Oslo (NTB): Helsetilsynets gruppe som skal undersøke uventede dødsfall, rykker sjelden ut. Årlig dør anslagsvis 4.700 mennesker som følge av sykehustabber.

Av 140 meldinger om mulige feil i fjor, rykket Helsetilsynets utrykningsgruppe bare ut 14 ganger, melder NRK.

Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen (Ap) opprettet den egne utrykningsgruppen hos Helsetilsynet i 2010, men nå krever Norsk pasientforening en uavhengig havarikommisjon for å etterforske dødsfallene.

- Det har kommet fram at det er beregnet 4.700 dødsfall på sykehus per år, hvorav de tror at vel 50 prosent kunne vært forebygget. Da er det litt lite å reise ut på 14 hendelser på ett år, sier Guro Birkeland, generalsekretær i Norsk pasientforening.

Helsetilsynets utrykningsgruppe har ikke døgnkontinuerlig vakt, rykker kun ut på nærmeste virkedag, kan ikke ta blodprøver av helsepersonell og ble opprettet uten bred politisk debatt.

- Det er viktig å si at selv om de ikke rykker ut så blir alle hendelser gransket. Så kan man diskutere om det er tilstrekkelig eller ikke, sier politisk rådgiver Tord Dale i Helse- og omsorgsdepartementet. (©NTB)

Glatte rullebaner bekymrer havarikommisjonen
tv2nyhetene.no 7.5.2011
De siste ti årene har det vært 30 ulykker og andre hendelser på norske flyplasser knyttet til landing på glatte rullebaner.

Havarikommisjonen mener sikkerheten er for dårlig vinterstid.

Kommisjonen offentliggjorde fredag en ny rapport om sikkerheten på norske rullebaner om vinteren. Av de 30 hendelsene var det ni ulykker og hendelser som blir karakterisert som alvorlige. En ulykke som trekkes fram, er ulykken på Stord i 2006, der fire personer mistet livet.

De mange ulykkene og hendelsene knyttet til glatte rullebaner viser at sikkerheten ikke er like god om vinteren som om sommeren, skriver Havarikommisjonen i rapporten.

Avinor driver flyplassene i Norge. Der har de ansvarlige ikke lest rapporten ennå.

- Dette er en rapport som vi vil studere nærmere. Vi vil ha dialog med Luftfartstilsynet om innholdet og se hva som er av naturlige oppfølgingspunkter, sier kommunikasjonsdirektør Ove Narvesen til Aftenposten.no. (©NTB)

Mener Havarikommisjonen bryter loven
aftenposten.no 28.10.2010
Bryter Havarikommisjonen taushetsplikten ved å offentliggjøre logger av alle saker de etterforsker? Ja, mener Jernbanetilsynet. Nei, mener kommisjonen og departementet.

Alle uønskede hendelser på jernbanen må rapporteres til Statens Havarikommisjon, som deretter undersøker hendelsene. Noen av disse blir til endelige rapporter, mens mindre viktige hendelser ikke ender opp som dette.

- Taushetsbelagt informasjon
Statens Jernbanetilsyn (SJT) har ved flere anledninger prøvd å få Statens Havarikommisjon (SHT) til å stanse offentliggjøringen av logger om pågående etterforskninger.

Dette gjelder i tilfeller der informasjonen ikke allerede er offentlig kjent, som ved mindre ulykker media ikke har omtalt.

Loggene inneholder blant annet opplysninger om hendelsesdato, tognummer, rapportør, trafikkutøver, materielleier og sted/strekning. SJT mener deler av dette er taushetsbelagt informasjon, som blant annet kan påvirke «sikkerheten til involverte kilder» i hendelsene.

Her kan du se hvordan loggene ser ut. (...)

Websidene er designet og tilrettelagt av Hein Tore Tønnesen © 2009